Установленные формы обращений и заявлений

1. Портал государственных услуг Российской Федерации: переход по ссылке

2. Министерство труда и социального развития Ростовской области: переход по ссылке

С основными требованиями и правилами при заполнения бланка для обращении в Интернет-приемую, вы можете ознакомиться на странице Установленные формы обращений

Форма  заявления о предоставлении социальных услуг.

Утверждена

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 28 марта 2014 г. № 159н

 

 

форма

 

___________________________________________

(наименование органа (уполномоченной организации, поставщика социальных услуг (исполнителя государственных (муниципальных) услуг <5>)), в который предоставляется заявление)

 

от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

 

___________________________________________,

(дата рождения (СНИЛС гражданина) гражданина)

 

___________________________________________,

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

___________________________________________,

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания) на территории Российской Федерации)

___________________________________________,

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от <1> _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина

___________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя,

___________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего

личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

 

Заявление

о предоставлении социальных услуг

(государственных (муниципальных) услуг <5>)

 

Прошу предоставить мне социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги <5>) в форме (формах) социального обслуживания оказываемые_____________________________________________________________,

                               (указывается форма (формы) социального обслуживания)

________________________________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг <5>))

Нуждаюсь в социальных услугах (государственных (муниципальных) Услугах <5>): ________________________________________________________________________________________________.

(указываются желаемые социальные услуги (государственные (муниципальные) услуги <5>) и периодичность их предоставления)

В предоставлении социальных услуг (государственных (муниципальных) Услуг <5>) нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2> _____________________________.

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи: ____________________________________.

                                                                                                              (указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг (государственных (муниципальных) услуг <5>) <3>: ________________________________________________________________________.

 

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных" <4> для включения в регистр получателей социальных услуг (реестр получателей социального сертификата на получение государственной (муниципальной) услуги в социальной сфере <5>): ____________________________________________________.

(согласен/не согласен)

 

___________________________ (__________________)          "__" ___________________ г.

                 (подпись)                                     (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

 

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации".

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, № 31, ст. 3451; 2010, № 31, ст. 4196; 2011, № 31, ст. 4701; 2013, № 30, ст. 4038.

<5> В случае принятия органом государственной власти субъекта Российской Федерации решения об организации оказания государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, принятого в соответствии с частью 3 статьи 28 Федерального закона от 13 июля 2020 г. № 189-ФЗ "О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2020, № 29, ст. 4499).